“Συχνότερα η αποφεύξιμη ανθρώπινη δυστυχία προκαλείται όχι από ανοησία αλλά από άγνοια, ιδιαίτερα από άγνοια του εαυτού μας.” – ΚΑΡΛ ΣΑΓΚΑΝ
Όταν έχεις να κάνεις με ειδικευόμενους χειρουργούς, υπάρχει ένας άγραφος νόμος που ο ίδιος ο Ιπποκράτης ίσως διατύπωνε ως εξής: Φρόντισε ότι τουλάχιστον δεν θα βλάψουν κανέναν. Ο κανόνας βρισκόταν σε πλήρη ισχύ το 2001, τους πρώτους μήνες μου στο τμήμα χειρουργικής ογκολογίας του Johns Hopkins. Θα αφαιρούσαμε μέρος από το ανιόν κόλον ενός καρκινοπαθούς και ένα από τα καθήκοντά μου ήταν ο «προεγχειρητικός έλεγχος», που ουσιαστικά σημαίνει ότι ενημερώνεις-ανακρίνεις τον ασθενή τη μέρα πριν από την επέμβαση για να βεβαιωθείς πως γνωρίζεις τα πάντα για το ιατρικό ιστορικό του.
Advertisment
Συναντήθηκα, λοιπόν, με τον ασθενή και του περιέγραψα συνοπτικά την επέμβαση στην οποία επρόκειτο να υποβληθεί. Του θύμισα να μη φάει τίποτα μετά τις οχτώ το βράδυ και του έκανα μια σειρά καθιερωμένων ερωτήσεων, όπως αν κάπνιζε ή όχι και πόσο αλκοόλ έπινε. Είχα εξασκηθεί να κάνω την τελευταία αυτή ερώτηση με έναν αφοπλιστικό, φαινομενικά αυθόρμητο τρόπο, αλλά γνώριζα ότι ήταν από τις σημαντικότερες στο ερωτηματολόγιο που είχα στα χέρια μου. Αν θεωρούσαμε ότι ένας ασθενής κατανάλωνε σημαντικές ποσότητες αλκοόλ (συνήθως πάνω από τέσσερα με πέντε ποτά τη μέρα), έπρεπε να ενημερώσουμε τον αναισθησιολόγο για να χορηγήσει συγκεκριμένα φάρμακα κατά την ανάνηψη, συνήθως βενζοδιαζεπίνες όπως το Valium, για να αποτρέψει τα συμπτώματα στέρησης. Διαφορετικά, ο ασθενής κινδυνεύει να εμφανίσει τρομώδες παραλήρημα, κατάσταση εν δυνάμει απειλητική για τη ζωή.
Ανακουφίστηκα πολύ όταν μου είπε ότι έπινε ελάχιστο αλκοόλ. Ένας παράγοντας ανησυχίας λιγότερος. Την επόμενη μέρα, πήγα με καροτσάκι τον ασθενή στα χειρουργεία και πέρασα στα γρήγορα τη λίστα ελέγχου με όλα τα βαρετά πράγματα που βάζουν τους ειδικευόμενους να κάνουν. Θα έπαιρνε μερικά λεπτά στους αναισθησιολόγους να τον ναρκώσουν κι έπειτα θα του έβαζα ουροκαθετήρα, θα καθάριζα τοπικά το δέρμα του με Betadine στα σημεία όπου θα γίνονταν οι τομές, θα τοποθετούσα τα χειρουργικά πεδία κι ύστερα θα έκανα στην άκρη και θα άφηνα τον επικεφαλής ειδικευόμενο και τον επιμελητή χειρουργό να κάνουν την πρώτη τομή. Αν ήμουν τυχερός, θα με άφηναν να βοηθήσω στο άνοιγμα και το κλείσιμο της κοιλιακής χώρας. Κατά τα άλλα, βρισκόμουν εκεί για να κρατάω το ήπαρ του ασθενή ώστε να έχουν ανεμπόδιστη θέα του τμήματος του εντέρου που έπρεπε να αφαιρέσουν, το οποίο βρισκόταν ακριβώς από πίσω του.
Η ώρα περνούσε και η επέμβαση έμοιαζε να προχωράει κανονικά. Οι χειρουργοί χρειάστηκε να περάσουν αρκετό κοιλιακό λίπος για να φτάσουν στην περιτοναϊκή κοιλότητα, αλλά αυτό ήταν κάτι συνηθισμένο. Υπάρχει ένα πολύ έντονο αίσθημα προσμονής και ανυπομονησίας προτού περάσεις τα τελευταία στρώματα μεμβρανών που χωρίζουν τον εξωτερικό κόσμο από την ενδοπεριτοναϊκή κοιλότητα. Ένα από τα πρώτα πράγματα που διακρίνει κανείς καθώς η τομή μεγαλώνει είναι η άκρη του ήπατος, το οποίο, κατά τη γνώμη μου, είναι ένα από τα πιο υποτιμημένα όργανα. Τα «αστέρια» της ιατρικής συνήθως ειδικεύονται στον εγκέφαλο ή στην καρδιά, αλλά το ήπαρ είναι από τα βασικότερα όργανα του σώματος και επίσης εξαιρετικά εντυπωσιακό στην όψη. Κανονικά, το υγιές ήπαρ έχει ένα βαθύ, σκούρο μοβ χρώμα και υπέροχη μεταξένια υφή. Ο Χάνιμπαλ Λέκτερ δεν είχε άδικο: πραγματικά φαίνεται ότι θα είναι πεντανόστιμο με συνοδευτικό από φάβα και λίγο Κιάντι.
Advertisment
Όταν όμως το ήπαρ του συγκεκριμένου ασθενή ξεπρόβαλε από το σπλαχνικό λίπος (επίπλουν), δεν ήταν και τόσο «λαχταριστό». Αντί για το υγιές, βαθύ μοβ χρώμα, ήταν κηλιδωτό, ωχρό πορτοκαλί και η επιφάνειά του ήταν καλυμμένη με οζίδια κιτρινωπού λίπους. Έμοιαζε με χαλασμένο φουά γκρα. Ο επιμελητής με αγριοκοίταξε. «Είπες ότι δεν πίνει!» φώναξε έξαλλος.
Κατά τα φαινόμενα, ο άντρας έπινε και μάλιστα πολύ· το ήπαρ του παρουσίαζε όλα τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα. Και επειδή δεν είχα καταφέρει να του αποσπάσω τη συγκεκριμένη πληροφορία, είχα θέσει τη ζωή του σε κίνδυνο.
Τελικά, όμως, αποδείχθηκε ότι δεν είχα κάνει λάθος. Όταν ο ασθενής συνήλθε από τη νάρκωση, επιβεβαίωσε ότι σπάνια έπινε αλκοόλ, βασικά σχεδόν ποτέ. Από την εμπειρία μου, οι ασθενείς που πρόκειται να κάνουν ογκολογική επέμβαση σπάνια λένε ψέματα για το ποτό και για οτιδήποτε άλλο, ιδίως όταν η παραδοχή σημαίνει ότι θα τους δώσουν Valium ή, ακόμα καλύτερα, δύο μπίρες με το φαγητό που θα τους σερβίρει το νοσοκομείο. Αλλά είχε το συκώτι αλκοολικού, γεγονός που φάνηκε παράξενο σε όλους.
Ήταν κάτι που θα συναντούσα αρκετές φορές στη διάρκεια της ειδικότητας. Και κάθε φορά ξύναμε απορημένα τα κεφάλια μας. Βλέπετε, δεν γνωρίζαμε ότι ήμαστε μάρτυρες της έναρξης ή έστω της έξαρσης μιας σιωπηλής επιδημίας.
Πέντε δεκαετίες νωρίτερα, ο Σάμιουελ Ζέλμαν, χειρουργός στην Τοπέκα του Κάνσας, είχε έρθει αντιμέτωπος με μια παρόμοια κατάσταση: χειρουργούσε έναν ασθενή που γνώριζε προσωπικά αφού ήταν υπάλληλος του νοσοκομείου όπου εργαζόταν. Γνώριζε καλά ότι ο άντρας δεν έπινε καθόλου αλκοόλ, έτσι ξαφνιάστηκε όταν διαπίστωσε ότι το ήπαρ του ήταν γεμάτο λίπος, όπως και του δικού μου ασθενή δεκαετίες μετά.
Ωστόσο, ο συγκεκριμένος άντρας έπινε πολλή coca cola. Ο Ζέλμαν γνώριζε ότι έπινε πολλά αναψυκτικά, μέχρι και είκοσι μπουκαλάκια (ή και παραπάνω) τη μέρα. Ήταν τα παλιά, μικρότερα μπουκάλια, όχι τα τεράστια που έχουμε σήμερα, αλλά και πάλι υπολόγισε ότι κάθε μέρα ο ασθενής έπαιρνε 1.600 θερμίδες επιπλέον, πέρα από τα ήδη πολύ χορταστικά γεύματα που έτρωγε. Σύμφωνα με τον Ζέλμαν, ήταν «περιβόητος για την όρεξή του».
Το περιστατικό κέντρισε το ενδιαφέρον του Ζέλμαν, ο οποίος συγκέντρωσε δεκαεννέα άλλους παχύσαρκους άντρες που δεν έπιναν αλκοόλ και ξεκίνησε κλινική μελέτη. Έκανε εξετάσεις αίματος και ούρων και ηπατικές βιοψίες, μια σοβαρή επεμβατική εξέταση που γίνεται με μια πολύ «σοβαρή» βελόνα. Όλοι οι συμμετέχοντες παρουσίαζαν ένδειξη ή ενδείξεις διαταραχής της ηπατικής λειτουργίας, οι οποίες έμοιαζαν ανησυχητικά πολύ με τα γνωστά στάδια της ηπατικής βλάβης που παρουσιάζουν οι αλκοολικοί.
Ήταν ένα σύνδρομο που παρατηρούνταν συχνά, χωρίς όμως να γίνεται κατανοητό. Συνήθως αποδιδόταν σε αλκοολισμό ή φλεγμονή του ήπατος. Στη δεκαετία του 1970 και του 1980, όταν πλέον άρχισε να παρατηρείται σε εφήβους, οι γιατροί θορυβήθηκαν και προειδοποίησαν για μια σιωπηλή επιδημία μανιώδους κατανάλωσης αλκοόλ στους εφήβους. Ωστόσο, ο ένοχος δεν ήταν το αλκοόλ. Το 1980 μια ομάδα στη Mayo Clinic ονόμασε αυτή την «έως τότε άγνωστη ασθένεια» μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (NASH). Έκτοτε, έχει εξελιχθεί σε παγκόσμια μάστιγα. Τουλάχιστον ένας στους τέσσερις ανθρώπους στον πλανήτη παρουσιάζει κάποιο βαθμό μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας ή την πρόδρομη ασθένειά της που είναι γνωστή ως μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (NAFLD), της οποίας τα αποτελέσματα είδαμε εκείνη τη μέρα στο χειρουργείο.
Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος παρουσιάζει υψηλή συσχέτιση τόσο με την παχυσαρκία όσο και με υπερλιπιδαιμία (υψηλή χοληστερίνη), πολλές φορές όμως παραμένει αδιάγνωστη, ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν γνωρίζουν ότι την έχουν, το ίδιο και οι γιατροί τους, γιατί τόσο η NAFLD όσο και η NASH δεν έχουν εμφανή συμπτώματα. Γενικά, οι πρώτες ενδείξεις εμφανίζονται μόνο σε μια αιματολογική εξέταση για το ηπατικό ένζυμο αμινοτρανσφεράση της αλανίνης (ALT). Τα αυξημένα επίπεδα ALT είναι συχνά το πρώτο στοιχείο ότι κάτι δεν πάει καλά με το ήπαρ, αν και η αύξηση είναι δυνατόν να οφείλεται και σε άλλα αίτια, όπως κάποια πρόσφατη ιική λοίμωξη ή αντίδραση σε κάποιο φάρμακο. Ωστόσο, μολονότι πολλοί βρίσκονται στα αρχικά στάδια αυτών των ασθενειών, οι γιατροί τους δεν το αντιλαμβάνονται επειδή τα επίπεδα ALT είναι ακόμη «φυσιολογικά».
Κάτι που θέτει το ερώτημα: Τι θεωρείται φυσιολογικό; Σύμφωνα με τη Labcorp, μια από τις πρωτοπόρες εταιρείες στον κλάδο των κλινικών εξετάσεων, το αποδεκτό εύρος τιμών για την ALT είναι κάτω από 33 IU/L για τις γυναίκες και κάτω από 45 IU/L για τους άντρες (αν και οι τιμές ενδέχεται να διαφέρουν από εργαστήριο σε εργαστήριο). Αλλά το «φυσιολογικό» δεν σημαίνει απαραίτητα και «υγιές».
Οι τιμές αναφοράς για τις συγκεκριμένες εξετάσεις βασίζονται στα εκατοστημόρια, όπως αυτά υπολογίζονται από τις τρέχουσες παρατηρήσεις,* αλλά καθώς ο γενικός πληθυσμός γίνεται λιγότερο υγιής, είναι πιθανό τα μέσα και τα βέλτιστα επίπεδα τιμών να αποκλίνουν μεταξύ τους. Κάτι παρόμοιο έχει συμβεί και με το σωματικό βάρος. Τη δεκαετία του 1970, ο μέσος Αμερικανός ενήλικος άντρας ζύγιζε εβδομήντα οχτώ κιλά. Πλέον ζυγίζει σχεδόν ενενήντα κιλά. Τη δεκαετία του 1970, κάποιος που ζύγιζε ενενήντα κιλά θεωρούνταν εξαιρετικά υπέρβαρος· σήμερα βρίσκεται στον μέσο όρο. Βλέπετε, λοιπόν, ότι το «μέσο» και το «φυσιολογικό» δεν ταυτίζονται απαραίτητα με το ιδανικό.
* Συνήθως «φυσιολογικό» σημαίνει ανάμεσα στο εκατοστημόριο του 2,5 και του 97,5, ένα ομολογουμένως πολύ ευρύ φάσμα τιμών.
Από το βιβλίο “Outlive“, των Dr. Peter Attia, Bill Gifford – Εκδόσεις ΔΙΟΠΤΡΑ
